Мочевина синтезируется в печени при обезвреживании аммиака, образующегося в реакциях дезаминирования аминокислот. Мочевина является низкомолекулярным соединением, свободно проходит через мембраны клеток паренхиматозных органов и эритроцитов. Мочевина фильтруется из крови в клубочках, но в канальцах происходит ее значительная пассивная реабсорбция, особенно если скорость тока мочи снижается. Концентрация мочевины в плазме зависит от скорости ее синтеза, скорости клубочковой фильтрации и скорости ренальной перфузии. Мочевина малотоксична, но токсичны накапливающиеся вместе с ней ионы калия и производные гуанидина. Мочевина является осмотически активным веществом, поэтому накопление мочевины приводит к отеку тканей парехиматозных органов, миокарда, центральной нервной системы, подкожной клетчатки.

Концентрация мочевины в плазме часто используется как показатель функции гломерулярного аппарата почек, но более точную оценку дает измерение концентрации креатинина в плазме. Увеличение (обычно в несколько раз относительно верхнего показателя нормы) концентрации мочевины, сопровождающееся, как правило, выраженным клиническим синдромом интоксикации, называется уремией. Образование мочевины возрастает при потреблении большого количества белка, при катаболических состояниях, при всасывании аминокислот и белков после желудочного кровотечения. Концентрация в плазме мочевины увеличивается при обезвоживании организма вследствие усиленной пассивной реабсорбции в почечных канальцах.

Снижение содержания мочевины в плазме происходит при нарушении синтетической функции печени, а также у пациентов, потребляющих малое количество белков. Содержание мочевины в сыворотке крови может повышаться при приеме некоторых лекарственных препаратов. К ним относятся: анаболические стероиды, бутадион, допегит, альдомет, препараты железа, алкалоиды раувольфии, нефротоксичные лекарственные препараты.

Повышение уровня мочевины в плазме:

Почечная ретенционная азотемия (недостаточное выделение мочевины с мочой при нормальном поступлении в кровь, ослаблена выделительная функция почек):

• Гломерулонефрит;
• Амилоидоз почек;
• Пиелонефрит;
• Туберкулез почек;
• Прием нефротоксичных препаратов.

Внепочечная ретенционная азотемия (нарушение почечной гемодинамики):

• Сердечная недостаточность;
• Сильные кровотечения;
• Шок;
• Кишечная непроходимость;
• Ожоги;
• Нарушение оттока мочи;
• Дегидратация.

Продукционная азотемия (избыточное поступление мочевины в кровь при усиленном катаболизме белков):

• Кахексия;
• Лейкоз;
• Злокачественные опухоли; 
• Прием глюкокортикоидов, андрогенов;
• Лихорадочные состояния;
• Усиленная физическая нагрузка;
• Диета с избыточным содержанием белка.

Понижение уровня мочевины в плазме:

• Нарушение функции печени (нарушается синтез мочевины); 
• Отравление фосфором, мышьяком; 
• Беременность; 
• Вегетарианская низкобелковая диета, голодание; 
• Акромегалия; 
• Синдром мальабсорбции; 
• Гипергидратация; 
• Состояние после диализа.

Референсные значения:  

Креатинин образуется в процессе спонтанного необратимого дегидратирования креатина. Концентрация креатинина в плазме крови здоровых людей относительно постоянна и зависит от мышечной массы тела. Креатинин присутствует в крови, поте, желчи, кишечнике, преодолевает гематоэнцефалический барьер и появляется в спинномозговой жидкости. Креатинин фильтруется через базальную мембрану клубочков и в норме не реабсорбируется в тубулярном отделе нефрона. В условиях повышенной концентрации креатинина в крови часть его активно экскретируют клетки тубулярного эпителия. В норме образование креатинина и его выведение эквивалентны.

Повышение уровня креатинина и мочевины в крови – признак почечной недостаточности. Однако повышение концентрации креатинина при почечной недостаточности происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины. Определение содержания креатинина в крови и моче используют для оценки скорости клубочковой фильтрации. В клинической практике наиболее распространенной является проба Реберга. В действительности точное измерение скорости клубочковой фильтрации требуется редко.

Показаниями для ее определения могут быть: обследование пациентов с минимальными нарушениями почечной функции, обследование потенциального донора почки, определение исходной дозировки потенциально токсичного лекарства, выводимого через почки. Для большинства больных с установленной болезнью почек для оценки их функции достаточно серийных измерений креатинина в плазме.

При исследовании креатинина накануне (не менее чем за 8 ч) следует избегать больших физических нагрузок, употребления большого количества мяса, белковой пищи.

Повышение уровня креатинина в плазме:

• острая и хроническая почечная недостаточность; 
• акромегалия и гигантизм; 
• прием нефротоксических препаратов (соединений ртути, сульфаниламидов, тиазидов, антибиотиков из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и тетрациклина, барбитуратов, салицилатов, андрогенов, циметидина, триметоприм-сульфометоксазола); 
• механические, операционные, массивные поражения мышц; 
• синдром длительного раздавливания; 
• лучевая болезнь; 
• ложное повышение: возможно при увеличенной концентрации в крови некоторых эндогенных метаболитов (глюкоза, фруктоза, кетоновые тела, мочевина, некоторых лекарств - аскорбиновой кислоты, леводопа, цефазолина, цефаклора, резерпина, нитрофуразона, ибупрофена); 
• преобладание мясной пищи в рационе; 
• гипертиреоз; 
• обезвоживание.

Понижение уровня креатинина в плазме:

• голодание, снижение мышечной массы; 
• прием кортикостероидов; 
• беременность (особенно 1 и 2 триместр); 
• вегетарианская диета; 
• гипергидратация; 
• миодистрофии.

Референсные значения:

Методика проведения пробы Реберга

Проба Реберга основана на определении креатинина в крови и моче (клиренс креатинина). До начала выполнения теста необходимо прекратить лечение кортикотропином, кортизолом, тироксином, избегать физических нагрузок. Обследуемый натощак выпивает 400-500 мл воды и мочится. Эту порцию мочи выливают, время мочеиспускания точно отмечают. Через полчаса пунктируют локтевую вену пациента и получают кровь. Еще через полчаса (через час после мочеиспускания) собирают мочу.

По объему собранной мочи устанавливают минутный диурез, в крови и моче определяют концентрацию креатинина, по формулам рассчитывают фильтрацию и реабсорбцию. Клиренс креатинина у взрослых в норме составляет 80-120 мл/мин, реабсорбция -97-99%. Для корректного расчета клиренса креатинина важно знать рост, вес и возраст пациента.

Подагра встречается у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин. Подагра может быть первичной, если в ее основе лежат врожденные нарушения метаболизма мочевой кислоты. Вторичная подагра возникает в результате повышенного образования мочевой кислоты или нарушения ее экскреции. Гиперурикемия может быть следствием поступления большого количества пуринов с пищей либо усиленного распада собственных тканей, особенно лимфоидных клеток.

Высокая концентрация мочевой кислоты в моче создает условия для формирования конкрементов в мочевыводящих путях.

Гипоурикемия может возникать в результате снижения продукции мочевой кислоты как в случаях наследственной ксантинурии, наследственного дефицита пуриннуклеозидфосфорилазы и лечения аллопуринолом. Гипоукрикемия может возникнуть из-за уменьшения экскреции почками мочевой кислоты, что может иметь место при злокачественных опухолях, СПИДе, синдроме Фанкони, сахарном диабете, тяжелых ожогах и других заболеваниях.

Повышение уровня мочевой кислоты в плазме (гиперурикемия):

• подагра; 
• синдром Леша-Нихана (генетически обусловленная недостаточность фермента гипоксантин-гуанин фосфорибозил-трансферазы - ГГФТ); 
• лейкозы, миеломная болезнь, лимфома; 
• почечная недостаточность; 
• токсикоз беременных; 
• длительное голодание; 
• употребление алкоголя; 
• прием салицилатов, диуретиков, цитостатиков; 
• физиологическое повышение (повышенная физическая нагрузка, диета, богатая пуриновыми основаниями); 
• идиопатическая семейная гипоурикемия; 
• повышение катаболических процессов при онкологических заболеваниях; 
• пернициозная (В12- дефицитная) анемия.

Понижение уровня мочевой кислоты в плазме:

• болезнь Коновалова - Вильсона (гепатоцеребральная дистрофия); 
• синдром Фанкони; 
• прием аллопуринола, рентгеноконтрастных средств, глюкокортикоидов, азатиоприна; 
• ксантинурия; 
• болезнь Ходжкина; 
• дефекты проксимальных канальцев почек; 
• низкопуриновая диета.

Референсные значения:

Общий белок сыворотки представляет собой сумму всех циркулирующих белков и является основной составной частью крови. Определение общего белка используется в диагностике и лечении различных заболеваний, включая заболевания печени, почек, костного мозга, а также нарушений метаболизма и питания.

Физиологическая гипопротеинемия может наблюдаться у детей раннего возраста, у женщин во время беременности (особенно в третьем триместре), при лактации, при длительном постельном режиме.

Ложно-повышенный уровень общего белка может наблюдаться при длительном наложении жгута на вены предплечья. Изменение горизонтального положения тела на вертикальное может повысить концентрацию белка в течение 30 минут приблизительно на 10%; активная физическая работа - до 10%.

Повышение уровня общего белка в сыворотке (плазме) (гиперпротеинемия):

• дегидратация (диарея у детей, холера, рвота при кишечной непроходимости, обширные ожоги) - относительная гиперпротеинемия; 
• острые и хронические инфекционные заболевания; 
• аутоиммунная патология (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм и т. д); 
• онкологические заболевания с гиперпродукцией патологических белков - парапротеинемия (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема); 
• гипериммуноглобулинемия, моно- и поликлональные гаммапатии.

Понижение уровня общего белка в сыворотке (плазме) (гипопротеинемия):

• недостаточное поступление белка в организм с пищей (голодание, панкреатиты, энтероколиты, опухоли, последствия оперативных вмешательств); 
• синдром мальабсорбции; 
• заболевания печени; 
• повышенные потери белка организмом (острые и хронические кровотечения, нефротический синдром, гломерулонефрит, обширные ожоги); 
• усиленный катаболизм белка (продолжительные гипертермии, травмы, тиреотоксикоз, термические ожоги и ожоговая болезнь, длительные физические нагрузки, онкологические заболевания); 
• перераспределение белка: выход белка из сосудистого русла и образование экссудатов и транссудатов; 
• гипергидратация, массивные переливания кровезаменителей; 
• агаммаглобулинемия.

Референсные значения:

Альбумин представляет собой самую большую фракцию белков плазмы крови человека - 55 - 65%. Основными биологическими функциями альбумина являются поддержание онкотического давления плазмы, транспорт молекул и резервом аминокислот. Сывороточный альбумин человека на 75% - 80% определяет онкотическое давление плазмы крови.

В процессе голодания в первую очередь расходуется альбумин плазмы, что приводит к редкому снижению коллоидно-осмотического давления и формированию «голодных» отеков. Альбумин связывает и транспортирует билирубин, различные гормоны, жирные кислоты, ионы кальция, хлора, лекарственные вещества. Гиперальбуминемия встречается редко, вызывает сильное обезвоживание организма и выраженный венозный застой.

Гипоальбуминемия может быть обусловлена нарушением синтеза альбумина или нарушением поступления аминокислот, увеличением катаболизма или перераспределением альбумина, например, при асците.

Определение содержания альбумина важно при интерпретации содержания кальция и магния в плазме крови. Так как эти ионы связаны с альбумином, поэтому снижение концентрации альбумина снижает и уровень этих ионов.

Повышение содержания альбумина в сыворотке крови:

• обезвоживание, гемоконцентрация.

Понижение содержания альбумина в сыворотке крови (гипоальбуминемия):

• снижение синтеза альбумина в печени - хронические заболевания печени (гепатиты, цирроз, атрофия, карцинома);
• недостаточное поступление с пищей - голодание, кахексия, низкобелковая или несбалансированная по аминокислотному составу диета; 
• синдром мальабсорбции (гастроэнтеропатии) и патология ЖКТ; 
• увеличение потери белков - хроническая почечная патология (нефротический синдром, диабетическая нефропатия), термические ожоги, травмы тканей; 
• после кровотечений и введения кровезаменителей; 
• образование экссудатов и транссудатов; 
• повышенный катаболизм - лихорадочные состояния, сепсис, инфекционные заболевания, тиреотоксикоз, злокачественные новообразования, ревматические заболевания; 
• гипергидратация (увеличение объема циркулирующей крови); 
• генетический дефект - анальбуминемия; 
• застойная сердечная недостаточность; 
• прием лекарственных препаратов, таких как эстрогены, оральные контрацептивы, амиодарон, стероидные гормоны (в высоких дозах).

Референсные значения:  

Билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени в результате катаболизма геминовой части гемоглобина и других гемсодержащих белков. Билирубин плохо растворим в воде, попадая в кровь связывается с альбумином и транспортируется в печень. Эта фракция называется свободным или неконъюгированным билирубином. Он липофилен и потому легко растворяется в липидах мембран, проникая в мембраны митохондрий, нарушая метаболические процессы в клетках, высоко токсичен.

 В печени билирубин конъюгирует с глюкуроновой кислотой, в результате образуется растворимый в воде менее токсичный билирубин, который активно против градиента концентрации экскретируется в желчные протоки. Конъюгированный билирубин вступает в прямую реакцию с диазореактивом в наиболее распространенном методе определения билирубина, поэтому называется «прямым» билирубином.

Для определения неконъюгированного билирубина используют дополнительные реактивы, способствующие его растворению, поэтому фракцию неконъюгированного билирубина называют «непрямым» билирубином. Ряд заболеваний оказывает влияние на образование, метаболизм и экскрецию билирубина.

При повышении концентрации билирубина в сыворотке (гипербилирубинемии) свыше 27-34 мкмоль/л появляется желтуха. Физиологическая желтуха встречается в первую неделю жизни новорожденных. Она обусловлена повышенным разрушением эритроцитов и несовершенством конъюгирующей системы печени новорожденных.

Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие повышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические желтухи), пониженной способности к метаболизму и транспорту против градиента в желчь билирубина гепатоцитами (паренхиматозные желтухи), а также следствием механических затруднений желчевыделения (обтурационные - застойные, механические, холестатические желтухи).

 Считается, что гипербилирубинемия имеет печеночное происхождение, если более 80% общего билирубина составляет прямой билирубин. Гемолитической называют гипербилирубинемию, если более 80% общего билирубина представляет непрямой билирубин.

К хроническим врожденным гипербилирубинемиям относятся повышения содержания неконъюгированного (непрямого) билирубина при синдроме Криглера-Найяра и синдроме Жильбера, а также повышение конъюгированного (прямого) билирубина при синдроме Дубина-Джонсона и синдроме Ротора.

Дифференциальная диагностика между хроническими врожденными гипербилирубинемиями и приобретенными типами гипербилирубинемий оуществяляется при помощи измерения фракций билирубина и определения активности печеночных ферментов.

Повышение содержания билирубина в сыворотке крови:

Гипербилирубинемии гемолитические:

• гемолитические анемии острые и хронические; 
• В12-дефицитная анемия; 
• талассемия; 
• обширные гематомы.

Гипербилирубинемии печеночные:

• острые и хронические диффузные заболевания печени, первичный и метастатический рак печени; 
• вторичные дистрофические поражения печени при различных заболеваниях внутренних органов и правожелудочковой сердечной недостаточности; 
• холестатический гепатит; 
• первичный билиарный цирроз печени; 
• токсическое повреждение печени: четыреххлористым водородом, хлороформом, трихлорэтиленом, фторотаном, алкоголем, мухомором (альфа-аманитин); 
• лекарственные отравления: парацетамолом, изониазидом, рифампицином, хлорпромазином.

Гипербилирубинемии внепеченочные холестатические:

• внепеченочная обтурация желчных протоков;
• желчнокаменная болезнь; 
• новообразования поджелудочной железы; 
• гельминтозы.

Врожденные гипербилирубинемии:

• синдром Жильбера (идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия); 
• синдром Дубина-Джонсона - нарушение транспортировки билирубина из гепатоцитов в желчь; 
• синдром Криглера-Найяра, тип 1 и тип 2; 
• синдром Ротора.

Референсные значения:

Значения глюкозы в крови в течение дня непостоянны, зависят от мышечной активности, интервалов между приемами пищи и гормональной регуляции. При ряде патологических состояний нарушается регуляция уровня глюкозы в крови, что приводит к гипо- или гипергликемии. Для усвоения глюкозы клетками необходимо нормальное содержание инсулина - гормона поджелудочной железы.

При его недостатке (сахарный диабет) глюкоза не может пройти в клетки, ее уровень в крови повышен, а клетки голодают.

Измерение содержания глюкозы в крови является основным лабораторным тестом в диагностике, мониторинге лечения сахарного диабета, используется для диагностики других нарушений углеводного обмена.

Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови (гипергликемия):

• сахарный диабет у взрослых и детей; 
• физическая или эмоциональная нагрузка (стресс, курение, выброс адреналина при инъекции); 
• эндокринная патология (феохромоцитома, тиреотоксикоз, акромегалия, гигантизм, синдром Кушинга, соматостатинома); 
• заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, панкреатит при эпидемическом паротите, муковисцидозе, гемохроматозе, опухоли поджелудочной железы); 
• хронический заболевания печени и почек; 
• кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда; 
• наличие антител к инсулиновым рецепторам; 
• прием тиазидов, кофеина, эстрогенов, глюкокортикоидов.

Понижение уровня глюкозы в сыворотке крови (гипогликемия):

• заболевания поджелудочной железы (гиперплазия, аденома или карцинома, бета-клеток островков Лангерганса - инсулинома, недостаточность альфа-клеток островков - дефицит глюкагона); 
• эндокринная патология (болезнь Аддисона, адреногенитальный синдром, гипопитуитаризм, гипотиреоз); 
• в детском возрасте (у недоношенных, детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, кетотическая гипогликемия); 
• передозировка гипогликемических препаратов и инсулина; 
• тяжелые болезни печени (цирроз, гепатит, карцинома, гемохроматоз); 
• злокачественные непанкреатические опухоли: рак надпочечника, рак желудка, фибросаркома; 
• ферментопатии (гликогенозы - болезнь Гирке, галактоземия, нарушенная толерантность к фруктозе); 
• функциональные нарушения - реактивная гипогликемия (гастроэнтеростома, постгастроэктомия, вегетативные расстройства, нарушение перистальтики ЖКТ); 
• нарушения питания (длительное голодание, синдром мальабсорбции); 
• отравления мышьяком, хлороформом, салицилатами, антигистаминными препаратами, алкогольная интоксикация; 
• интенсивная физическая нагрузка, лихорадочные состояния; 
• прием анаболических стероидов, пропранолола, амфетамина.

Референсные значения:

Холестерин синтезируется в организме повсеместно и является необходимым компонентом клеточных мембран, входит в состав липопротеинов, является предшественником синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. Диагностическое значение измерения содержания холестерина состоит в оценке риска ишемической болезни сердца и атерогенеза.

Однако большее прогностическое значение имеет определение фракций холестерина. Около 25% общего холестерина сыворотки транспортируется во фракции ЛПВП. ЛПВП осуществляет транспорт холестерина из тканей и других липопротеинов в печень.

ЛПНП осуществляют противоположную функцию - транспортируя в ткани синтезированный в печени холестерин. Установлена четкая обратная зависимость между уровнем холестерина ЛПВП и случаями ишемической болезни сердца.

Считается, что ЛПВП обладают антиатерогенным действием, поэтому низкий холестерин ЛПВП – показатель высокого фактора риска ИБС и атеросклероза, вне зависимости от концентрации общего холестерина. Высокое содержание холестерина ЛПНП обладает атерогенным действием и указывает на высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Референсные значения: